Deklaracja uczestnictwa w kampanii społecznej wczesnego wykrywania ambliopii u dzieci „MAMO, ja ci nie powiem, że NIE WIDZĘ”

W związku z inicjowaniem ogólnopolskiej kampanii społecznej pod nazwą „MAMO, ja ci nie powiem, że NIE WIDZĘ”, której celem jest zwiększanie świadomości na temat wczesnego wykrywania ambliopii (niedowidzenia) u dzieci, realizowanej w dniach 8–15 października 2026 roku, składam poniższą deklarację:

Firma / instytucja / organizacja*

Siedziba*

NIP

Adres e-mail*

Osoba reprezentująca*

Stanowisko / funkcja

1. Deklaruję udział w kampanii społecznej „MAMO, ja ci nie powiem, że NIE WIDZĘ” poprzez działania informacyjne prowadzone w dowolnej formie, np. w mediach społecznościowych, na stronie internetowej, w newsletterze, w przestrzeni publicznej lub w siedzibie instytucji – w okresie od 8 do 15 października 2026 roku, informujące o problemie ambliopii (niedowidzenia) u dzieci i zachęcające do wizyty u okulisty na wczesnym etapie dzieciństwa.

2. Wyrażam zgodę na bezpłatne i niekomercyjne użycie naszego logotypu w związku z kampanią. Jednocześnie wyrażam wolę, aby nasz logotyp został umieszczony w sekcji „Partnerzy kampanii” materiałów informacyjnych, w tym Press Kitu, na stronie internetowej kampanii oraz w innych działaniach promujących kampanię jako społeczną inicjatywę edukacyjną.

3. Przyjmuję do wiadomości, że udział w kampanii jest dobrowolny, nieodpłatny i niekomercyjny oraz że z tytułu wykorzystania logotypu w powyższym zakresie nie będą zgłaszane żadne roszczenia finansowe ani formalne.

4. Potwierdzam, że udział w kampanii wynika z naszej chęci wsparcia inicjatywy społecznej i edukacyjnej, mającej na celu dobro dzieci i poprawę wykrywalności ambliopii na wczesnym etapie rozwoju.

Logotyp organizacji*

Klauzula informacyjna RODO

Administratorem danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Ortoptyczne im. prof. Krystyny Krzystkowej.
Dane osobowe w postaci nazwy i adresu firmy/instytucji, numeru NIP, logotypu, imienia i nazwiska przedstawiciela, adresu e-mail oraz podpisu będą przetwarzane w celu potwierdzenia udziału w kampanii społecznej „MAMO, ja ci nie powiem, że NIE WIDZĘ” w dniach 8–15 października 2026 r., zamieszczenia logotypu w materiałach informacyjnych i promocyjnych kampanii (np. w Press Kicie w sekcji „Partnerzy kampanii”, na stronie internetowej kampanii) oraz przesłania informacji organizacyjnych (np. przypomnienia o zbliżającym się terminie kampanii) na podany adres e-mail, a także w celu kontaktu w sprawie ewentualnej kolejnej edycji kampanii.

Podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda uczestnika (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Dane będą przechowywane przez okres do 12 miesięcy od zakończenia kampanii.

Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych w niniejszym formularzu w celu obsługi deklaracji uczestnictwa w kampanii społecznej „MAMO, ja ci nie powiem, że NIE WIDZĘ” oraz kontaktu w sprawach związanych z udziałem w kampanii.